“新平臺設計初衷就是為了實現生產企業對醫療機構的直接配送。我相信，在條件合適時，自然有生產企業會主動選擇‘一票制’。”7月25日，在第33屆全國醫藥工業信息年會上，浙江省衛計委綜合監督局局長吳朝暉表示。

　　吳朝暉所謂的新平臺，是浙江省于今年6月1日起試運行的信息流、商流、資金流“三流合一”藥械采購平臺。由于具備“一票制”實施基礎，該平臺一上線就受到業界的廣泛關注。

　　不過，有專家指出，由于醫藥商業在整個供應鏈中具有不可替代的價值，“一票制”恐難大范圍推廣。在以藥補醫運行機制仍然存在的前提下，“一票制”也很難終結藥價虛高。

　　“一票制”橫空出世

　　2015年2月，國務院辦公廳印發的《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》首次提出，依托和發揮省級藥品集中采購平臺集中支付結算的優勢，“鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與配送企業結算配送費用”。業界認為，這實際上是國家正式出臺文件鼓勵實施“一票制”。

　　今年4月，國務院辦公廳下發的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》再次鼓勵推行“一票制”，以“壓縮中間環節，降低虛高價格”。

　　但吳朝暉表示，浙江省之所以要啟動新的藥械采購平臺，是源于2013年由浙江省紀委牽頭，原浙江省衛生廳、省社會科學院等多部門參與的一個名為《藥品價格虛高問題及其治理機制研究》的課題。在分析藥價虛高形成的原因后，該研究建議，縮短藥品流通環節，降低藥品流通的加價可能；積極運用網絡科技，推進藥品電子商務建設，將藥品流通環節最大限度簡化為“藥品生產企業+醫療機構”的直通車模式。也正是圍繞該課題，浙江省衛計委進一步研究了藥品采購模式。

　　6月1日，浙江省藥械采購新平臺正式試運行，15家試點醫療機構和43家制藥企業在該平臺上進行藥品采購和支付藥品貨款。

　　與之前的采購平臺不一樣的是，該平臺融入“資金流”，通過設立統一的省藥械采購結算賬戶，引入第三方金融機構，實現藥品貨款結算功能。通過建立醫保費用預付機制、銀行提供免息貸款等途徑，保證醫療衛生機構在藥品交貨驗收合格后的30天內完成貨款結算，從而實現信息流、資金流、商流“三流合一”。

　　此外，該平臺還進行了兩個變更：一是藥品貨款支付方式變更，即先由醫療機構支付藥品貨款給結算賬戶，再由結算賬戶將藥品貨款支付給生產企業；二是藥品采購訂單發送方式變更，即將原有的醫療衛生機構向配送企業發送訂單的方式，改變為向生產企業直接發送訂單，生產企業負責訂單接收，選定配送企業進行訂單配送。據悉，新平臺還實現了醫療機構和企業互看藥品庫存。

　　不難看出，新平臺基本實現了“一票制”結算方式。由于變更了訂單發送方向，藥品生產企業將被賦予配送職能。廠家與商業之間只存在配送委托關系，結算的是配送費而不是貨款。有分析人士認為，此舉可能會推動第三方醫藥物流發展。

　　截至目前，有4家試點醫院先后在新平臺上日支付金額超千萬元。其中，浙江省中醫院以單日支付2637萬余元，創造了目前該平臺上單日支付金額最高紀錄。

　　相比較浙江，福建的“一票制”略有所不同。5月4日，福建省發布通知稱，將對該省45個常用基礎輸液品種啟動掛網采購，實行省級限價掛網，片區集中確標，醫療機構直接采購。具體要求是，“由生產企業直接開具相應藥品銷售發票給各醫療機構（一票制），醫療機構按到貨時間起算30日內結算款項”。

　　吳朝暉認為，“一票制”有望通過倒逼機制提升醫藥雙方運行質量。“在‘一票制’下，生產企業必須減少流通環節，實現轉型升級、優化組合；而醫療機構也必須提高藥品采購的集中度。醫療機構直接跟企業結算時，為了減少勞動量，其采購會逐步向大企業、大品牌集中。”吳朝暉認為，在當下，一些自建營銷隊伍的生產企業完全可以實現“一票制”。

　　動皮尚未動筋骨

　　但業界對此并不認同。中國藥科大學國際醫藥商學院丁錦希教授認為，“一票制”確實能減少流通環節，降低流通成本，但也將對信息溝通、物流配送、資金墊付、藥品倉儲、質量安全產生一定的影響，如大多數生產企業無完善的配送網絡，其藥品倉儲有較大困難，配送企業無法對藥品進行二次質量管理。

　　“從經濟學理論層面深層次分析，推行‘一票制’配送模式主要問題有：未深入解構流通成本增加成分和成因，忽視了流通企業在市場化機制社會分工中的不可替代的特殊功能。”丁錦希說。

　　丁錦希指出，我國醫藥商業公司主要有四大功能：藥品運送、藥品信息溝通、資金墊付、藥品質量監管。我國正規醫藥商業公司一般都有其內部物流體系，以及完善的常溫庫、陰涼庫、冷庫、驗收養護室和專業檢測設備，可對藥品的質量和倉儲進行監督。部分企業還有完善的監控和計算機網絡信息系統，與醫療機構形成完整的信息溝通鏈。同時，商業企業還承擔了醫療機構資金墊付的功能，為醫療機構提供充足的回款時間。

　　“要實現上述4種功能，對生產企業的硬件及軟件條件均有較高的要求，需要兩種替代方式：一是分別由醫療機構和生產企業替代，這與社會專業化分工不符，不可行；二是通過采購平臺替代，但我國現階段采購平臺不成熟，功能尚未健全，多數省份無法實現這一功能。”丁錦希強調。

　　他向記者表示，浙江省的“三流合一”新平臺可能取代商業公司的部分功能，但不可能取代其全部功能。

　　中國醫藥商業協會常務副會長武濱指出，早在上世紀70年代，隨著醫藥工業逐漸強大，美國曾有人動議利用互聯網技術實現工業對醫療機構的直配，但實際并未推行成功。“目前在互聯網技術極發達的美國，三大藥品批發企業依舊占據了整個藥品流通市場中的絕對份額。”

　　浙江省醫藥行業協會的一位專家也向記者表示，“一票制”還將極大提高工業企業運營成本和財務成本，尤其是中小企業將面臨巨大壓力。

　　他認為，實施“一票制”無非是基于兩個基本目的：一是減少流通環節，降低藥價；二是反腐，打擊藥品購銷領域的不正之風。“但這兩個目標單純通過‘一票制’很難實現。”藥品價格在中標時已經確定，藥品從藥廠送到醫療機構到底幾票，根本不影響其最終價格，且到底是采取商業配送還是工業直配，都是商業行為，不能做強制規定。此外，藥品購銷領域的不正之風，其根源不在流通環節，而是以藥補醫機制，“一票制”并不能杜絕藥品回扣。

　　丁錦希研究發現，藥品從生產企業經過代理進入醫院或藥店環節，實際上“代理”被附加了雙重功能：一方面是解決藥品營銷問題，對醫療機構進行公關；另一方面則要完成藥品的倉儲和向醫院、藥店配送。多級代理體系中包含兩部分費用——一部分是正常的流通費用，另一部分是醫院公關費用。而后者約占總藥價的30％～40％。“這表明，醫藥未分開和公立醫院改革不到位，依然是我國藥品加價率過高的根本原因。”

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