今年9月以來，湖南省岳陽市引入醫保“第三方評審服務”，通過智能醫保審核系統和專業人員審查，向部分醫院的過度醫療行為“開刀”。

　　醫保支出費用高外行監管內行問題凸顯

　　記者從岳陽市人社局醫保處獲悉，近年來，岳陽市醫保基金運行基本平穩，岳陽市醫保參保人員156萬多人，近五年累計征繳醫保基金51億多元。然而，岳陽醫保支出費用高、住院率高、大額檢查費用高的問題也較為嚴峻。

　　岳陽市人社局醫保處處長易惠軍說，目前，岳陽市直參保人員在定點醫院住院率較高，達到了24%，且患者次均費用增長較快，其中伽馬刀、心臟支架等大額醫療費用支出高，而個別醫療機構違規套取醫保基金，一些醫院濫用藥、過度醫療等問題嚴重，導致醫保基金日漸“吃緊”。

　　易惠軍告訴記者，由于醫保部門真正懂醫的工作人員并不多，工作人員只能根據人工抽查、到醫院巡視等方式，來檢查醫院是否存在掛床騙保等問題，監管缺位的問題比較明顯。

　　為了改變 “外行監管內行”的尷尬局面，2015年9月，岳陽市醫保第三方支付評審服務中心正式掛牌運行，中心由廣州中公網醫療信息科技有限公司設立，以政府全權委托服務的形式，獨立進行醫保基金審核評價及參保人服務等工作。

　　地方醫保創新引入“第三方支付評審服務”

　　近日，記者在岳陽市醫保第三方支付評審服務中心看到，打開智能醫保評審系統，可以調出岳陽市任何一家醫保定點醫院的醫生所開的處方，也可以搜到所有就診病人在醫院的診療信息及醫療費用信息。

　　據中公網醫療信息科技有限公司負責人孫迪草介紹，第三方支付評審中心系統上線改變了原來簡單粗放的審核方式，審核系統會對數萬份單據進行自動審核，查出5%到8%的醫療機構違規單據，對有爭議的單據中心將進行人工審核。目前，中心有30多名具備醫學、藥學、計算機學等專業知識的工作人員。孫迪草說，工作人員利用智能醫保審核系統進行檢查，通過大數據技術手段，對每一筆醫保費用進行審核，對確認的違規醫保報銷款，認真查找原因，及時糾正，核減醫保基金不合理支出。

　　據岳陽醫保第三方支付評審中心工作人員介紹，在審核過程中，發現過度醫療的情況比較普遍，比如，77歲的患者趙先生患有肺氣腫，他今年7月25日到10月13日之間在岳陽市一家三級醫院住院，共發生醫療費用(包括醫藥費)22萬多元，其中醫保金額報銷16萬多元，通過智能醫保審核系統審核發現，趙先生有6萬多元的費用都是浪費在過度醫療上，醫院給趙先生重復用藥、違反限定適應證給患者用藥的問題嚴重。

　　岳陽市一位三甲醫院的醫生告訴記者，目前，岳陽市醫保定點醫院均安裝了智能醫保審核系統，醫生開處方的數據、病人診療信息及住院費用實時上傳到評審服務中心的總系統，醫生的診療行為處于“實時監控”中，讓醫院和醫生受到了約束。

　　智能控費向過度醫療“開刀”

　　岳陽市一人民醫院副院長張建安說，目前，醫保“第三方評審服務”接口已經接入醫院，并且落實到了每個科室，啟動“第三方評審服務”將有利于減少醫保不合理開支，把有限的醫療資源切實用于病人治病上來。

　　易惠軍告訴記者：“岳陽市引進第三方評審服務，通過建設智能審核系統，依據專業的系統與人員對醫生的醫療行為進行評審，改變以前醫保部門外行監管內行的問題，使醫保基金支出更加科學、規范。智能審核系統運行期間，查出違規用藥、過度檢查、重復用藥等問題，為醫保基金減少支出2400多萬元，減少了醫院過度醫療的問題，讓醫療費用合理下降，減輕了病人的負擔。”

　　據介紹，如果定點醫院和醫生對于醫保第三方評審服務的審核情況及扣費情況有意見，可以提出申訴，醫保部門將及時和醫院及醫生溝通，盡快反饋，確保醫保、醫療、醫藥三方的溝通配合。

　　清華大學公共管理學院教授楊燕綏認為，以前，醫保部門對醫保基金主要是“總額控費”的管理思維，而缺少對醫生診療行為的監管，醫保監管一直存在“外行監管內行”的問題。岳陽市引進醫保第三方評審服務，解決了醫保部門與醫生之間信息不對稱的問題，幫助醫保部門對醫生工作行為做出評估，讓參保人的每一分錢都能花得合理。

　　據悉，岳陽醫保第三方支付評審服務中心還將建設參保人健康檔案，開展就診指引、醫療質量評價、健康管理等服務，輔助醫療機構提升管理水平，為參保人提供醫保及健康關懷服務。在強化醫保支付監控的同時，為分級診療提供科學依據，從而推動三醫(醫保、醫藥、醫療)聯動和醫療資源的合理配置。

　　一些醫生表示，短期來看，第三方評審服務在應用時會為醫務人員的診療行為有所限制，有些醫生可能一開始會不太適應，但從長遠來看，可以起到規范醫生的診療行為的作用，讓醫保付給醫院的錢，科學、規范地用于病人身上。

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